オンライン講座

□事前面談の有・無

システム説明・面談済

未　※本講座の申込みは事前に担当者との面談が必要です

□申込内容

受講申込選択（円/税込）

2課題　申込　15,500（対面通話およそ40min）

4課題　申込　27,500（対面通話およそ80min）

6課題　申込　40,500（対面通話およそ2h）

8課題　申込　47,000（対面通話およそ2h40min）

10課題　申込　59,000（対面通話およそ3h20min）

12課題　申込　69,500（対面通話およそ4h）

□初講日・時間等は直接相談の上確定させてください

確認しました

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□受講者氏名（漢字）

□受講者氏名（フリガナ）

□第一志望大学名学科・専攻コース※未定の場合「未定」と入力

□第二志望大学名学科・専攻コース※未定の場合「未定」と入力

□性別

男性

女性

□生年月日（西暦年・月）

□住所（都道府県・市区町村番地・建物名・部屋番号）

□登録電話番号※保護者様と連絡が取れる番号

□登録電話番号の所有先

自宅

父親の携帯

母親の携帯

□受講生本人の携帯電話 ※お持ちでなければ入力不要

□オンライン受講用メールアドレス

□上記メールアドレスの所有者

母親

父親

受講生本人

□出身・在学　高校名称

□現在の学年

高校３年生

高校卒業生

□保護者様氏名（漢字）

□保護者様氏名（フリガナ）

□受講者との関係

父親

母親

その他

□保護者様住所

同居

別居

□別居の場合のみ入力ください

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□受講に際して同意を必要とする事項

1）受講料には個人で使用する消耗品、画材、教材などの費用は含まれておりません

2）オンラインでの受講開始後の、納入済み受講料の返金は原則できません。但し、オンラインでの受講開始前に限り、辞退の申し出があった場合は返金対応いたします

3）受講料金の納入は受講開始前を原則とします。納入確認が取れない限り、課題案内はできません

□上記3項目に同意いたします

はい

□以下の内容を確認しましたらチェックを入れて「送信」へ進みください

本申込を送信後、送信された申込内容に不備がないか確認をいたします。確認が出来次第「返信メール」をお送りいたしますので、届きました後、受講料の納入をお願いいたします。